Zdrowie pacjenta

adwokat Michał Gruca
Kancelaria Adwokacka Lawfirm.pl

Dokumentacja medyczna to dane i informacje gromadzone przez zakłady opieki zdrowotnej (ZOZ) lub dokumenty sporządzane przez ZOZ w celu ich wydania innym uprawnionym podmiotom. Może być prowadzona w formie pisemnej lub elektronicznej.

Dokumentację medyczną dzieli się na:

• indywidualną - poszczególnych pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych ZOZ,
• zbiorczą - ogółu lub danej grupy pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych ZOZ.

Dokumentacja medyczna indywidualna może być wewnętrzna i zewnętrzna. Wewnętrzna przeznaczona jest na potrzeby ZOZ (np. historia choroby), a zewnętrzna na potrzeby pacjenta korzystającego ze świadczeń zdrowotnych ZOZ (np. skierowania do szpitala, zaświadczenia, opinie lekarskie, karty przebiegu ciąży). W dokumentacji wewnętrznej odnotowuje się fakt wydania dokumentacji zewnętrznej lub załącza jej kopie.

Dokumentacja indywidualna zawiera m.in. dane umożliwiające identyfikację ZOZ, pacjenta, osób dokonujących czynności diagnostycznych i leczniczych oraz udzielonych świadczeń zdrowotnych. Dokumentacja medyczna zbiorcza, w zależności od celu jej sporządzania, zawiera jedynie fragment dokumentacji medycznej indywidualnej, ale zawsze są tam dane pacjenta oraz osoby udzielającej świadczenia zdrowotnego. Zarówno w dokumentacji medycznej indywidualnej, jak i zbiorczej odnotowuje się datę wprowadzenia każdego wpisu oraz dane identyfikacyjne osoby, która go dokonała.

ZOZ ma obowiązek zapewnić ochronę danych zawartych w dokumentacji medycznej. Dokumentacja powinna być udostępniana w sposób zapewniający poufność oraz ochronę danych osobowych, jedynie podmiotom oraz organom upoważnionym na podstawie obowiązujących przepisów. Są to:

• pacjent lub jego przedstawiciel ustawowy bądź osoba upoważniona przez pacjenta;
• zakłady opieki zdrowotnej, jednostki organizacyjne tych zakładów i osoby wykonujące zawód medyczny poza zakładami opieki zdrowotnej, jeżeli dokumentacja ta jest niezbędna do zapewnienia ciągłości świadczeń zdrowotnych;
• właściwe do spraw zdrowia organy państwowe oraz samorządu lekarskiego w zakresie niezbędnym do wykonywania kontroli i nadzoru;
• minister właściwy do spraw zdrowia, sądy i prokuratury oraz sądy i rzecznicy odpowiedzialności zawodowej, w związku z prowadzonym postępowaniem;
• uprawnione na mocy odrębnych ustaw organy i instytucje, jeżeli badanie zostało przeprowadzone na ich wniosek;
• organy rentowe oraz zespoły do spraw orzekania o stopniu niepełnosprawności, w związku z prowadzonym przez nie postępowaniem;
• rejestry usług medycznych, w zakresie niezbędnym do prowadzenia rejestrów;
• zakłady ubezpieczeń na zasadach określonych w przepisach o działalności ubezpieczeniowej.

W razie śmierci pacjenta dokumentacja udostępniana jest osobie przez niego upoważnionej do uzyskiwania dokumentacji w razie jego zgonu. Dokumentacja medyczna może być udostępniona także szkole wyższej lub jednostce badawczo-rozwojowej do celów naukowych, bez ujawniania nazwiska i innych danych umożliwiających identyfikację osoby, której dokumentacja dotyczy.

Udostępnianie dokumentacji medycznej wewnętrznej następuje na podstawie decyzji kierownika ZOZ lub osoby przez niego upoważnionej:

• do wglądu w zakładzie opieki zdrowotnej;
• przez sporządzenie jej wyciągów, odpisów lub kopii;
• przez wydanie oryginału za pokwitowaniem odbioru i z zastrzeżeniem zwrotu po wykorzystaniu, jeśli uprawniony organ lub podmiot żąda udostępnienia oryginałów tej dokumentacji. Za sporządzenie wyciągu, odpisów lub kopii dokumentacji pacjentowi ZOZ pobiera opłatę w wysokości ustalonej przez kierownika placówki. Wysokość opłaty wskazana jest w regulaminie porządkowym ZOZ.

• jedną stronę wyciągu lub odpisu dokumentacji medycznej nie może przekraczać 0,0015 przeciętnego wynagrodzenia w poprzednim kwartale od pierwszego dnia następnego miesiąca po jego ogłoszeniu
• jedną stronę kopii dokumentacji medycznej
• nie może przekraczać 0,00015 przeciętnego wynagrodzenia, o którym mowa w pkt 1;
• sporządzenie wyciągu, odpisu lub kopii dokumentacji medycznej na elektronicznym nośniku danych, jeżeli zakład prowadzi dokumentację medyczną w formie elektronicznej
• nie może przekraczać 0,001 przeciętnego wynagrodzenia, o którym mowa w pkt 1.

To samo dotyczy również fragmentu dokumentacji zbiorczej, w zakresie obejmującym wpisy dotyczące danego pacjenta. Odmowa wydania dokumentacji wymaga zachowania formy pisemnej oraz podania przyczyny.

W PIGUŁCE
Udostępnianie dokumentacji:

• ZOZ ma obowiązek udostępnić dokumentację medyczną pacjentowi, którego ona dotyczy.
• Dokumentację udostępnia się pacjentowi osobiście, jego przedstawicielowi ustawowemu (np. rodzicom) bądź osobie upoważnionej przez pacjenta (np. pełnomocnikowi). Stosowne upoważnienie należy złożyć u lekarza jak najszybciej.
• W razie śmierci pacjenta dokumentacja udostępniana jest osobie, którą do tego upoważnił.
• Udostępnianie dokumentacji następuje na podstawie decyzji kierownika ZOZ lub osoby przez niego upoważnionej:

1. do wglądu w zakładzie opieki zdrowotnej;
2. przez sporządzenie jej wyciągów, odpisów lub kopii;

• Pacjent może żądać udostępnienia oryginału dokumentu. W takiej sytuacji udostępnienie następuje za pokwitowaniem odbioru i z zastrzeżeniem zwrotu po wykorzystaniu.
• Odmowa wydania dokumentacji wymaga zachowania formy pisemnej oraz podania przyczyny.
• Za sporządzenie wyciągu, odpisów lub kopii dokumentacji pacjentowi ZOZ pobiera opłatę w wysokości ustalonej przez kierownika ZOZ. Wysokość opłaty wynika z regulaminu porządkowego ZOZ. Obecnie to ok. 40 groszy.

drukuj do pdf